Ausfallversicherung

Ausfallversicherung

Bei der Ausfallversicherung für Selbstständige handelt es sich um eine wirtschaftliche Absicherung für selbstständige Personengruppen wie Ärzte, Steuerberater, Architekten, Rechtsanwälte, Notare, Psychologen etc. gegen finanzielle Risiken, die den zuvor genannten Personengruppen durch bestimmte versicherte Ereignisse wie Krankheit, Rohrbruch im Betrieb / Praxis etc. entstehen können.

Gegenstand der Ausfallversicherung ist, dass der Versicherer einen Unterbrechungsschaden ersetzt, der dadurch entsteht, dass die versicherte Person ihrer Tätigkeit in der Praxis, dem Betrieb nicht nachgehen kann.

Unter einem Unterbrechungsschaden versteht man einen Schaden, der dadurch entsteht, dass die versicherte Person an einer von ihr nachzuweisenden Zahl von Werktagen aufgrund eines versicherten Schadenereignisses nicht in der Praxis, dem Betrieb tätig werden kann.

Bei mehreren Unterbrechungen aufgrund von Krankheit bzw. Unfall wird nur ein Schadenereignis angenommen, wenn diese Unterbrechungen auf der gleichen Ursache beruhen.

Durch die Ausfallversicherung versicherte Risiken

Ersatzpflichtig sind jedoch nur solche Schäden, die aufgrund folgender Schadenereignisse eintreten:
Krankheit, Unfall oder
Quarantäne der versicherten Person oder
durch Beschädigung oder Zerstörung einer dem Betrieb, der Praxis, des Betriebes dienenden Sache durch Brand, Blitzschlag, Explosion, Sturm, Hagel, Leitungswasser, Einbruchdiebstahl/Raub oder Vandalismus.

Unter dem Begriff der Krankheit versteht man regelmäßig einen anormalen körperlichen oder geistigen Zustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktion mit sich bringt und zu einer ärztlich festgelegten Arbeitsunfähigkeit von 100 % führt.

Ein Unfall hingegen liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet, welches zu einer ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit von 100 % führt.

Unter dem Begriff der Quarantäne versteht man die von einer Behörde angeordnete räumliche Isolierung ansteckungsverdächtiger Personen zum Schutz gegen die Ausbreitung oder Verschleppung von Seuchen oder Krankheiten.

Brand im Sinne der Ausfallversicherung ist ein Feuer, das ohne einen bestimmungsgemäßen Herd entstanden ist oder ihn verlassen hat und sich aus eigener Kraft auszubreiten vermag.

Ein Schadenereignis aufgrund eines Blitzschlags liegt vor, wenn ein unmittelbarer Übergang eines Blitzes auf Sachen stattgefunden hat.

Unter dem Begriff der Explosion versteht man eine auf dem Ausdehnungsbestreben von Gasen oder Dämpfen beruhende, plötzlich verlaufende Kraftäußerung.

Ein ersatzpflichtiger Sturmschaden liegt vor, wenn eine wetterbedingte Luftbewegung von mindestens Windstärke 8 vorliegt. Häufig ist es für den Selbstständigen jedoch schwierig, die Windstärke exakt nachzuweisen, sodass ihm eine Beweiserleichterung zugute kommt, wonach ein Sturmereignis unterstellt wird, wenn der Versicherungsnehmer der Ausfallversicherung nachweist, dass die Luftbewegung in der Umgebung der versicherten Praxis, des versicherten Betriebes Schäden an Gebäuden in einwandfreien Zustand oder an ebenso widerstandsfähigen anderen Sachen angerichtet hat oder der Schaden wegen des einwandfreien Zustandes des Gebäudes, in dem sich die versicherte Praxis, der Betrieb befindet, nur durch Sturm entstanden sein kann.

Nach der Definition des Begriffes des Leitungswassers ist Leitungswasser Wasser, welches aus Zu- oder Ableitungsrohren, der Wasserversorgung oder damit verbundenen Schläuchen, mit dem Rohrsystem verbundenen Einrichtung oder aus deren wasserführenden Teilen, Anlagen der Warmwasser- oder Dampfheizung, Einrichtungen von Klima-, Wärmepumpen- oder Solarheizungsanlagen bestimmungswidrig ausgetreten ist.

Vandalismus liegt vor, wenn anlässlich eines Einbruchdiebstahls oder dessen Versuchs vorsätzlich Gegenstände der Praxis, des Betriebs beschädigt oder zerstört werden.

Besonderheiten der Ausfallversicherung

Zu beachten ist, dass regelmäßig bei Sachschäden keine Entschädigung durch die Ausfallversicherung geleistet wird, wenn die Praxis, der Betrieb in zumutbarer Weise weiterbetrieben werden kann. Dies ist regelmäßig der Fall, wenn die Praxis- bzw. Betriebsräume zu mehr als 50 % benutzbar sind.

Bei Schäden durch Krankheit oder Unfall wird zudem eine Entschädigung durch die Ausfallversicherung nur geleistet, wenn die versicherte Person infolge ärztlich nachgewiesener Krankheit oder infolge Unfalls zu 100 % arbeitsunfähig ist.

Dabei ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit danach zu bemessen, inwieweit die versicherte Person infolge der Krankheit oder des Unfalls in der Lage ist, ihre Tätigkeit in der Praxis oder dem Betrieb nachzugehen.

Ausschlüsse aus der Ausfallversicherung

Der Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf die Leistung der Ausfallversicherung, wenn er wegen vorsätzlich herbeigeführter Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie bei Unterbrechung aufgrund von Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren zu 100 % arbeitsunfähig krankgeschrieben wurde.

Bei Unterbrechung aufgrund von Krankheiten oder Unfallfolgen, die auf eine durch Alkohol-, Medikamenten- oder Drogengenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind, besteht ebenfalls kein Versicherungsschutz.

Kein Versicherungsschutz wird zudem bei Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger gewährt.

Ausgeschlossen aus den Leistungen der Ausfallversicherung sind ebenfalls Unterbrechungen infolge psychischer Störung oder Erkrankung (z.B. Depressionen, Burn-Out-Syndrom), es sei denn, diese beruhen auf einen versicherten Unfall, sind also erst als Folge eines versicherten Unfalls, z.B. als Folge eines unverschuldeten Verkehrsunfalls entstanden.

Versicherungsschutz wird bei einem Suizid oder Suizidversuch und mit dem daraus resultierenden Praxisausfallschaden nicht versichert.

Ist die Praxis- Betriebsunterbrechung Folge einer Straftat der versicherten Person, so besteht zudem kein Versicherungsschutz. Kein Anspruch auf die Leistung besteht ferner, wenn die versicherte Person einen Unfall als Teilnehmer an Fahrveranstaltungen erleidet, bei denen es auf die Erzielung einer Höchstgeschwindigkeit ankommt.

Nimmt die versicherte Person an internationalen Sportwettbewerben und bei den dazugehörigen offiziellen Trainingseinheiten teil und erleidet bei dieser Veranstaltung bzw. bei dem dazugehörigen Training einen Unfall, der sodann zur Praxis- Betriebsunterbrechung führt, so besteht ebenfalls kein Anspruch auf die Versicherungsleistung der Ausfallversicherung.

Kein Anspruch auf die Versicherungsleistung besteht des weiteren, wenn die versicherte Person bei der Benutzung eines Luftfahrzeuges bzw. Luftfahrtgerätes beim Fallschirmspringen, beim Fliegen mit Ultraleichtflugzeugen oder ähnlichem Gerät, beim Paragleiten oder bei der Benutzung eines Flugdrachens einen Unfall erleidet, es sei denn, dass die versicherte Person als Fluggast eines zum zivilen Luftverkehr zugelassenen Motorflugzeuges bzw. eines zur Personenbeförderung eingesetzten Militärflugzeuges befördert wird.

Ferner besteht kein Anspruch auf die Leistung, wenn eine Unterbrechung vorliegt, die ausschließlich auf der Beschädigung, Zerstörung oder dem Abhandenkommen von geschäftlichen Aufzeichnungen, wie z.B. Urkunden, Plänen, Zeichnungen, Mikrofilm, Disketten, CDs, Geschäftsbüchern, beruhen.

Unterbrechungen infolge von Kriegsereignissen jeder Art oder inneren Unruhen und damit verbundenen militärischen oder polizeilichen Maßnahmen sind ebenfalls nicht versichert.

Speziell bei Unterbrechung durch Quarantäne, Brand, Blitzschlag, Explosion, Sturm, Hagel, Leitungswasser und Einbruchdiebstahl besteht kein Anspruch auf Leistung, wenn sich deren Folgen für die Fortführung der Praxis/des Betriebes innerhalb von 48 Stunden beseitigen lassen.

Teilweise sehen einige Versicherungskonzepte vor, dass Unterbrechungen aufgrund von Krankheit in den ersten drei Monaten nach Versicherungsbeginn nur versichert sind, wenn sie einen vollstationären Aufenthalt der versicherten Person erfordern.

Karenzzeit, Beginn und Dauer der Leistung

Um die Versicherungsprämie gering zu halten, können Versicherungsnehmer mit dem Versicherer für die Unterbrechung durch Krankheit oder Unfall eine Karenzfrist vereinbaren, in der kein Ersatz geleistet wird. Unter der Karenzzeit versteht man die Spanne, die zwischen dem Ausfall des Versicherten und dem Leistungsbeginn der Ausfallversicherung liegt.

Diese Karenzfrist beläuft sich auf die vertraglich vereinbarte Anzahl von Karenztagen. Sie beginnt mit der versicherten Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person. Karenztage sind dabei alle Werktage mit Ausnahme von Samstagen.

Ansonsten beginnt die Leistungsverpflichtung der Ausfallversicherung mit dem Eintritt der Unterbrechung. Hat der Versicherungsnehmer eine Karenzfrist vereinbart, so beginnt die Leistungsverpflichtung der Ausfallversicherung erst am ersten Tag nach Ablauf der Karenzfrist, wobei zu diesem Zeitpunkt die Unterbrechung noch andauern muss.

Die Versicherungsleistung der Ausfallversicherung wird pro Schadenereignis regelmäßig höchstens für zwölf Monate (ggf. abzüglich der Karenztage) erbracht.

Mehrere Unterbrechungen, die auf dieselbe Krankheit denselben Unfall zurückzuführen sind, gelten als eine Unterbrechung. Chronische Krankheiten werden ebenfalls maximal einmalig für zwölf Monate (ggf. abzüglich der Karenztage) ersetzt. Dies gilt auch dann, wenn eine solche Krankheit durch gesunde Phasen unterbrochen war.

Vorvertragliche Anzeigepflicht

Wie bei sämtlichen Versicherungen ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, der Ausfallversicherung bei Abschluss des Vertrages alle ihm bekannten gefahrerheblichen Umstände schriftlich, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen, insbesondere die im Versicherungsantrag gestellten Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten.

Gefahrerheblich sind dabei sämtliche Umstände, die geeignet sind, auf den Entschluss des Versicherers Einfluss auszuüben, den Vertrag überhaupt oder mit dem vereinbarten Inhalt abzuschließen. Ein Umstand, nach dem die Ausfallversicherung ausdrücklich und schriftlich gefragt hat, gilt im Zweifel als gefahrerheblich.

Macht der Versicherungsnehmer unvollständige oder unrichtige Angaben zu den gefahrerheblichen Umständen, so besteht für den Versicherungsnehmer die Gefahr, dass der Versicherer vom Vertrag zurücktreten kann, es sei denn, die Ausfallversicherung waren die nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstände oder deren unrichtige Anzeige bekannt.

Darüber hinaus besteht bei unvollständiger oder unrichtiger Anzeige von gefahrerheblichen Umständen die Gefahr, keine Versicherungsleistung zu erhalten.

Obliegenheiten des Versicherungsnehmer

Ist ein Schadensfall eingetreten, so hat der Versicherungsnehmer diverse Obliegenheiten zu beachten. Er hat zum einen den Versicherer innerhalb einer Woche und im Schadenereignis in Kenntnis zu setzen sowie zum anderen nach Möglichkeit für die Abwendung und Minderung des Schadens zu sorgen. Gestatten es die Umstände, so hat er dazu die Weisung der Ausfallversicherung einzuholen und zu befolgen. Aufwendungen für die Beschäftigung einer Ersatzkraft, die der Versicherte zur Abwendung oder Minderung des Unterbrechungsschadens macht, fallen in den Rahmen der Versicherungssumme der Ausfallversicherung zur Last. Die Höchstentschädigung erhöht sich dabei durch diese Aufwendung nicht.

Die Arbeitsunfähigkeit sowie der Grad der Arbeitsunfähigkeit sind vom Versicherungsnehmer nachzuweisen. Ärztliche Bescheinigungen, die den Arbeitsunfähigkeitsgrad für den Versicherten nicht angeben, reichen hierzu nicht aus.

Zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit des Arbeitsunfähigkeitsgrades kann der Ausfallversicherung die Vorlage ausführlicher medizinischer Unterlagen verlangen. Desweiteren kann die Ausfallversicherung auf seine Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von ihm beauftragte Ärzte sowie weitere notwendige medizinische Nachweise verlangen.