Gesetzliche Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Die Versicherungspflicht ist ein wesentlicher Bestandteil des Sozialversicherungssystems. Per Gesetz wird bestimmt, wer versicherungspflichtig ist und wer nicht. Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung tritt ein, wenn die im Gesetz genannten Voraussetzungen, z.B. Aufnahme einer Beschäftigung, erfüllt sind. Ob dies auch dem Wunsch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern entspricht, spielt dabei keine Rolle. Sie können die Versicherungspflicht nicht vertraglich ausschließen.

Hinweis
Seit 1996 können Versicherte ihre Gesetzliche Krankenversicherung frei wählen. Millionen haben seither vor allem die Beitragssätze verglichen und ihre Krankenkasse gewechselt. Dass in diesem System allerdings noch einiges falsch läuft, zeigt die regelmäßige Folge von gesetzlichen Veränderungen, die aber meist nur Symptome kurieren und keinen durchgreifenden Systemwechsel beinhalten. Die Grundidee für die gesetzliche Krankenversicherung ist, es zu gewährleisten, dass die Kostendeckung für die Grundversorgung im Krankheitsfall sichergestellt wird. Die Versicherungspflicht wurde dabei an einen festgelegten Höchstsatz des Lohnes gekoppelt. Dieses Grundprinzip gilt noch heute.

Weitere Informationen zum Thema gesetzliche Krankenversicherung,
Freiwillig Versicherte
Familienversicherung
Kindermitversicherung
Rentner
Bonusregelung

Versicherungspflicht in der Krankenversicherung
Der weitaus größte Teil der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Pflichtversicherten. Hierzu gehören Arbeitnehmer, Auszubildende, Praktikanten, Rentner, Studenten, sog. ehemalige Nichtversicherte mit Bezug zur GKV, selbstständige Landwirte und Künstler, bestimmte behinderte Menschen und Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld, Übergangsgeld oder bestimmter anderer Entgeltersatzleistungen.

Ausgenommen davon sind bestimmte Personengruppen wie geringfügig Beschäftigte oder höher verdienende Arbeitnehmer, die für versicherungsfrei erklärt werden. Die Versicherungspflicht ist nicht die einzige Form des Versicherungsschutzes, denn es besteht auch die Möglichkeit, eine freiwillige Versicherung abzuschließen. Sie bietet vom Grundsatz her die gleichen Ansprüche wie eine Pflichtversicherung. Sind die beim jeweiligen Stichwort genannten Voraussetzungen für die Versicherungspflicht erfüllt, so tritt sie kraft Gesetzes ein. Die Mitgliedschaft beginnt dann um 0:00 Uhr dieses Tages. Dies hat den Vorteil, dass ein Krankenversicherungsschutz auf jeden Fall besteht (siehe jedoch Krankenkassenwahl). Die Anmeldung, die für Arbeitnehmer vom Arbeitgeber erledigt wird, hat somit nur formelle Bedeutung. Der vollwertige Versicherungsschutz der Pflichtmitglieder besteht also vom ersten Tag der Mitgliedschaft an, und zwar im gleichen Umfang wie für langjährige Mitglieder.

Alle krankenversicherungspflichtigen Arbeitnehmer sind grundsätzlich auch in der Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung versicherungspflichtig, und zwar auch bei höherem Jahresarbeitsentgelt (Jahresarbeitsentgeltgrenze). Pflegeversicherungspflichtig sind auch Studenten, Praktikanten und Rentner, sofern sie krankenversicherungspflichtig sind.

Eine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung kommt auch dann zustande, wenn der Arbeitnehmer zu Beginn des entgeltlichen Beschäftigungsverhältnisses aufgrund einer Vereinbarung nach § 7 Abs. 1a SGB IV von der Arbeitsleistung freigestellt ist und daher die Arbeit erst zu einem späteren Zeitpunkt aufnimmt. Die Mitgliedschaft beginnt in diesem Fall mit dem Tag, an dem das entgeltliche Beschäftigungsverhältnis beginnt. Gleiches gilt nach § 49 Abs. 1 SGB XI in der Pflegeversicherung.

Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung beginnt - ebenso wie die Versicherungspflicht in der Renten- und Arbeitslosenversicherung - auch dann, wenn die Beschäftigung wegen einer Erkrankung nicht zu dem im Arbeitsvertrag vorgesehenen Zeitpunkt aufgenommen werden kann, sofern der Arbeitnehmer Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts hat. Die Mitgliedschaft beginnt in diesen Fällen mit dem ersten Tag, für den Arbeitsentgelt gezahlt wird.

Freiwillig Versicherte

Einige Personengruppen, die nicht versicherungspflichtig sind, können freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung werden. Der § 9 SGB V ist hier einschlägig. Die freiwillig Versicherten verdienen meist oberhalb der Versicherungspflichtgrenze und können jederzeit zu einer privaten Krankenversicherung wechseln. Weil sie häufig auch noch den Höchstbeitrag bezahlen, sind sie für die Kassen besonders wertvolle Kunden. Sie sind die Hauptträger des Solidargedankens, wonach besser Betuchte die Schwächeren mit ihren günstigeren Beiträgen mitfinanzieren sollen.

Hinweis
Zur Bemessung der Beiträge bei freiwillig Versicherten zählen nicht nur die Arbeitseinkommen, sondern auch noch z.B. Miet- und Zinseinkünfte bis zur Bemessungsgrenze.
Der freiwilligen Krankenversicherung darf beitreten, wer
aus der Versicherungspflicht ausgeschieden ist (z.B. wegen einer Gehaltserhöhung) und unmittelbar vorher ein Jahr oder in den letzten fünf Jahren zwei Jahre bei einer gesetzlichen Kasse versichert war,
als Familienangehöriger gewisse Vorversicherungszeiten erfüllt,
als Beschäftigter mit dem ersten Job gleich die Versicherungspflichtgrenze überschreitet,
schwerbehindert ist,
als Arbeitnehmer nach einer Auslandstätigkeit wieder nach Deutschland zurückkehrt.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass alle, die in den Genuss der freiwilligen Krankenversicherung kommen wollen, sich bei der gesetzlichen Krankenkasse innerhalb einer Dreimonatsfrist schriftlich anmelden müssen. Ansonsten laufen sie Gefahr, sich einen privaten Anbieter suchen zu müssen.

Praxistipp
Seit dem Gesundheitsreformgesetz 2004 genießen die freiwillig Versicherten nur noch geringe Vorteile gegenüber den Pflichtversicherten. Bei einigen Anbietern kann ein Bonusmodell in Form eines Selbstbehalts mit der Bonusleistung Beitragsrückerstattung gewählt werden. Damit lassen sich die Versicherungsbeiträge um einige 100 EUR pro Jahr zusätzlich reduzieren. Als Voraussetzung dafür gilt allerdings oftmals, dass die Kunden medizinische Leistungen nur sparsam oder gar nicht in Anspruch genommen haben und die Bereitschaft zur Selbsttragung besteht.


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Familienversicherung

Die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung erwerben nicht nur kraft ihrer Mitgliedschaft für sich allein Anspruch auf Leistungen. Unter bestimmten Voraussetzungen sind auch Familienangehörige gesetzlich mitversichert, ohne dass hierfür zusätzliche oder separate Beiträge erhoben würden. Dadurch erhält die GKV eine deutliche familienpolitische Komponente sowie oft einen erheblichen Kostenvorteil für Familien im Vergleich zur PKV. Zu dem Personenkreis der Anspruchsberechtigten zählen Ehegatten und die Kinder des Mitglieds. Als Ehegatten bezeichnet man die in einer rechtsgültigen Ehe verbundenen Personen. Kinder sind eheliche Kinder, nicht eheliche Kinder, Stiefkinder, Enkelkinder, Pflegekinder und Adoptionspflegekinder.

Für die Mitversicherung von Familienangehörigen sind folgende Voraussetzungen zu erfüllen:
Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland,
keine andere vorrangige Art der Krankenversicherung,
keine Versicherungsfreiheit und keine Befreiung von der Versicherungspflicht,
keine hauptberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit,
kein eigenes Einkommen, das die Geringfügigkeitsgrenze überschreitet.


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Kindermitversicherung

Für Kinder gelten weitere Voraussetzungen. In einigen Ausnahmefällen sind Kinder nicht mitversichert. Sofern nur der Elternteil mit dem niedrigeren Einkommen versichert ist und die Einkünfte des Höherverdienenden monatlich 3.900 EUR (2005) übersteigen, sowie beide Elternteile miteinander verheiratet sind oder eine eingetragene Lebenspartnerschaft besteht.

Hinweis
Eine Familienmitversicherung für Kinder ist grundsätzlich nur bis zum 18. Lebensjahr möglich bzw. spätestens bis zum 23. Lebensjahr, wenn sie dann noch nicht erwerbstätig sind. Die Schwelle steigt bis zum 25. Lebensjahr an, wenn die Kinder sich noch in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales bzw. ökologisches Jahr ableisten. Leisten Kinder Wehr- oder Zivildienst, so verlängert sich die Mitversicherung um die Zeitspanne dieser Dienstzeit. Behinderte Kinder genießen grenzenlosen Schutz, wenn sie außer Stande sind, sich selbst zu versorgen. Die Behinderung muss während der Familienversicherung eingetreten sein. Es besteht somit für privatversicherte Eltern nicht die Möglichkeit, bei Auftreten der Behinderung ihres Kindes wieder in die GKV zurückzuwechseln, um dann dort die kostenlose Mitversicherung zu beantragen.


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Rentner

Die meisten Rentner werden freiwillig versichert. Soweit sie in der zweiten Hälfte ihres Berufslebens einmal über der damals gültigen Versicherungspflichtgrenze verdient haben, gelten sie in der Rente als freiwillig Versicherte. Das besitzt vor allen Dingen den Nachteil, dass diese Rentner dann auch Sozialversicherungsbeiträge auf ihre Zusatzeinkommen wie Betriebsrenten, Miet- und Zinseinkünfte zu zahlen haben, und zwar bis zur aktuell gültigen Bemessungsgrenze. Pflichtversicherte Rentner gehören der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) an und zahlen ihren Beitrag nur hälftig in Bezug auf ihre Rente. Ihre Zusatzeinkünfte bleiben beitragsfrei.

Diesen Vorteil kann sich sichern, wer die Bedingungen für die KVdR erfüllt. Man muss in der zweiten Hälfte seines Erwerbslebens 90 % der Zeit bei der gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert gewesen sein und unter der damaligen Beitragsbemessungsgrenze verdient haben.

Seit 2004 entfällt die Möglichkeit, dass Rentner den ermäßigten Beitragssatz ohne Krankengeldanspruch wählen dürfen. Zwar haben sie auch weiterhin keinen solchen Anspruch auf Krankengeld, da sie eine Rente beziehen, doch wurde eine höhere Beitragssatzfixierung festgelegt. Der ermäßigte Satz lag meist einen Prozentpunkt unter dem sonst gültigen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen.

Praxistipp
Vor allem Selbstständige und Freiberufler sollten aufpassen, dass sie als freiwillig Versicherte auf keinen Fall zwei Monate mit ihren Beiträgen in Zahlungsverzug geraten. Die Kassen müssen in diesen Fällen sofort kündigen, und eine Rückkehr unter den gesetzlichen Kassenschutz ist nicht mehr möglich.


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Bonusregelung

Die gesetzliche Krankenversicherung kann mit Bonusregelungen in ihren Satzungen Anreize für gesundheitsbewusstes Verhalten schaffen. Diese sind z.B. an die regelmäßige Inanspruchnahme der Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten oder der Leistungsangebote der Krankenkasse zur primären Prävention geknüpft. Voraussetzung dafür ist, dass es sich um qualitätsgesicherte Maßnahmen handelt. Bei der Gestaltung der Bonuslösung ist die Krankenkasse frei. Über Bonusregelungen können Versicherte u.a. von gesetzlichen Zuzahlungen ganz oder teilweise freigestellt werden.

Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten
Die gesetzlichen Krankenversicherungen können ihren Versicherten über eine Satzungsregelung einen Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten einräumen. § 65a SGB V sieht zwei unterschiedliche Möglichkeiten vor:

Versicherte, die regelmäßig Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 SGB V oder qualitätsgesicherte Leistungen der Krankenkasse zur primären Prävention in Anspruch nehmen, können einen Bonus erhalten. Art und Umfang des Bonusses können die Krankenkassen weitgehend frei regeln. Es sind sowohl Sach- als auch finanzielle Anreize möglich (vgl. § 65a Abs. 1 SGB V). Der Bonus ist zusätzlich zu der in § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V auf 1 % abgesenkten Belastungsgrenze hinaus zu gewähren.

Als weitere Bonusregelung können die Krankenkassen nach § 65a Abs. 2 SGB V satzungsgemäß Bonusregelungen für Arbeitgeber und teilnehmende Versicherte bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung vorsehen. Auch ist Art und Umfang der Boni nicht gesetzlich vorgegeben. Die Krankenkassen entscheiden selbst, welche Anreize gesetzt werden. Da auch der Arbeitgeber selbst einen Bonus erhalten kann, erhöht sich der Anreiz für den Arbeitgeber, Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung vorzusehen. Voraussetzungen können z.B. die regelmäßige Erstellung eines Gesundheitsberichtes, die Durchführung von Mitarbeiterbefragungen oder Gesundheitszirkeln oder die Teilnahme an Gesundheitskursen sein.

Mit dem Bonusprogramm möchten die Krankenkassen einen aktiven Beitrag zur Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens leisten. Das Bonusmodell soll die Eigeninitiative und Eigenverantwortung der Versicherten fördern. Eine Ausschüttung der Boni erfolgt in der Regel nach einem Punktesystem. Für die Inanspruchnahme bestimmter Vorsorge- oder Präventionsleistungen erhalten die Versicherten Punkte.


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