KrankentagegeldversicherungKrankentagegeldversicherung
Für den Ersatz ausfallender Arbeitskraft dient die Krankentagegeldversicherung. Beim Betriebsinhaber (Selbstständigen) ersetzt die Krankentagegeldversicherung die ausfallenden Einnahmen aus dem Betrieb. Der Betrag kann nicht willkürlich hoch angesetzt werden, sondern darf höchstens dem nachweislich (Einkommensteuererklärung) entstandenen Einkommen entsprechen. Diese Einnahmen dienen dann aber dazu, entweder für die Zeit der Erkrankung dem Betrieb keine Substanz entnehmen zu müssen oder einen Vertreter einzustellen.
Beispiel
Der privat Versicherte erhält nach der Lohnfortzahlung überhaupt kein Krankengeld. Hier dient das Krankentagegeld dazu, die wirtschaftliche Existenz des erkrankten Arbeitsnehmers zu sichern, während der Arbeitgeber zumindest nach der Lohnfortzahlungszeit wirtschaftlich entlastet ist.
Weitere Informationen zur Krankentagegeldversicherung und zum Krankengeld finden Sie unter folgenden Links,
Dauer der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall
Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit
Beendigungsgründe der Krankentagegeldleistung
Berechnung des Nettoeinkommens
Weitere Informationen zur Krankentagegeldversicherung
Dauer der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall
Die Krankentagegeldversicherung kann unterschiedlich schnell eintreten. Bei Arbeitnehmern wird sie sinnvollerweise nach sechs Wochen (Dauer der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall) vereinbart, beim Selbstständigen jedoch schon deutlich früher, zum Beispiel nach zwei Wochen. An die Krankenversicherung gekoppelt ist die Pflegeversicherung.
Praxistipp
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Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit
Nach § 1 MB/KT 2009 bietet die Krankentagegeldversicherung Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird.
Nach § 1 Nr. 3 MB/KT 2009 liegt Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
Es ist ständige Rechtsprechung, dass ein Anspruch auf Zahlung somit nur für den Zeitraum besteht, in denen eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat. Ist der Versicherte in der Lage, nur einzelne in seinen Beruf fallende Tätigkeiten zu verrichten, besteht kein Anspruch auf Zahlung des Krankentagegeldes, da Voraussetzung ist, dass die gesamten zum konkreten Berufsbild zählenden Tätigkeiten auch nicht zeitweise ausgeübt werden können. Falls die Tätigkeiten allerdings gänzlich unbedeutend und nicht auf die Fortführung der Erwerbstätigkeit ausgerichtet sind, besteht weiterhin der Krankentagegeldanspruch.
Weitere Voraussetzungen sind, dass die berufliche Tätigkeit nur vorübergehend nicht ausgeübt werden kann und dass die versicherte Person während der Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt oder in einem Krankenhaus behandelt wird. Wird die versicherte Person durch Krankheit oder Unfall berufsunfähig, entfällt ebenfalls der Versicherungsschutz (§ 15 Buchstabe b MB/KT 2009).
Einige PKV-Unternehmen zahlen für einen begrenzten Zeitraum ein sogenanntes Übergangsgeld. Im Anschluss an eine völlige Arbeitsunfähigkeit wird das Übergangsgeld (z.B. 50 % des Krankentagegeldes) bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Voraussetzung ist das die teilweise Arbeitsunfähigkeit nach medizinischem Befund angezeigt ist und die versicherte Person weiterhin durch einen Arzt behandelt wird.
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Beendigungsgründe der Krankentagegeldleistung
Das Versicherungsverhältnis kann entweder durch Kündigung des Versicherers oder des Versicherten oder auch durch andere Gründe gem. § 15 MB/KT 2009 beendet werden. Es gibt tariflich vereinbarte Beendigungsgründe und gesetzlich vorgeschriebene wie der Eintritt der Berufsunfähigkeit, der Bezug von Altersrente, der Tod oder der Wegzug aus dem Tätigkeitsgebiet der Krankentagegeldversicherung.
Besonderheiten gelten allerdings für die Fälle, in denen nicht auszuschließen ist, dass der Versicherte die Versicherungsfähigkeit wieder erlangt. In diesen Fällen kann das Versicherungsverhältnis noch nicht beendet werden, aber die Krankentagegeldversicherung ist auch nicht mehr zur Leistung verpflichtet. Nach überwiegender Auffassung wandelt sich das Versicherungsverhältnis dann in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung um, was auch schon in vielen Tarifbedingungen so geregelt wurde.
Ein wichtiger tariflich vereinbarter Beendigungsgrund ist die Aufgabe der Erwerbstätigkeit, wobei allerdings nicht jede Beendigung einer Tätigkeit zum Wegfall der Versicherungsfähigkeit führt. Wie der Bundesgerichtshof (BGH, 27.02.2008 - IV ZR 219/06) entschieden hat, darf der Anspruch auf die vereinbarte Versicherungsleistung erst dann entfallen, wenn feststeht, dass der Versicherte aus eigenem Willen kein Arbeitsverhältnis mehr eingehen wird oder objektiv festgestellt werden kann, dass die ernsthaften Bemühungen der Jobsuche fruchtlos bleiben, was der Versicherer aber beweisen muss. Auch eine Arbeitslosigkeit von über einem Jahr reicht nicht unbedingt aus, um einen Beendigungsgrund anzunehmen.
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Berechnung des Nettoeinkommens
Bei der Krankentagegeldversicherung handelt es sich um eine Verdienstausfallversicherung, die krankheitsbedingten, vorübergehenden Verdienstausfall absichern soll. Grundsätzlich sind Kosten also nicht versicherbar. Sie dient somit zur Absicherung des gewohnten Lebensstandards bei länger andauernder Arbeitsunfähigkeit.
Aus § 4 Abs. 2 MB/KT 2009 ergibt sich, dass das Krankentagegeld zusammen mit den sonstigen Kranken(tage)geldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen darf. Maßgeblich zur Berechnung ist das durchschnittliche Nettoeinkommen der letzten 12 Monate. Der Versicherungsnehmer ist daher verpflichtet, eine dauerhafte Verminderung des Einkommens unverzüglich zu melden.
Um das Nettoeinkommen zu berechnen, wird das Nettoeinkommen manchmal nach einem Pauschalsatz von 75 % - 80 % des Bruttoeinkommens festgelegt. Bei selbstständigen Gewerbetreibenden gilt als Berechnungsbasis für das Einkommen der Gewinn vor Steuern, bei Freiberuflern der Umsatz/ Betriebseinnahmen und bei Arbeitnehmern die Bruttoeinkünfte abzgl. Spesen. Weitere Einkünfte wie z.B. aus Kapitalvermögen, Beteiligungen, Vermietung und Verpachtung können nicht abgesichert werden.
Das Krankentagegeld kann ohne erneute Gesundheitsprüfung innerhalb von zwei Monaten an veränderte Einkommensverhältnisse angepasst werden. Erhält der Versicherte also z.B. eine Gehaltserhöhung, so kann er den fehlenden Betrag problemlos nachversichern. Insoweit besteht Kontrahierungszwang für die privaten Krankenversicherer. In der Regel bieten diese aber auch in regelmäßigen Abständen ihrerseits eine Erhöhung des bestehenden Tagessatzes im Rahmen von Upselling-Aktionen an.
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Weitere Informationen zur Krankentagegeldversicherung
§ 9 Nr. 6 MB/KT bestimmt unter der Überschrift Obliegenheiten, dass der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden darf.
Kündigungsrecht
Die Krankentagegeldversicherung hat somit ein Kündigungsrecht, wenn ohne seine Zustimmung eine weitere gleichartige Versicherung abgeschlossen wurde. Die Kündigung ist innerhalb der Monatsfrist des § 10 Abs. 2 MB/KT/§ 28 Abs.1 VVG zu erklären. Diese Frist beginnt erst mit positiver Kenntnis der Versicherung von der Obliegenheitsverletzung.
Verschulden der versicherten Person
Weil der Versicherte die Erfüllung der Obliegenheit in der Hand hat, kommt es bei der Verletzung auf seine Verantwortlichkeit an. Die Folgen von Obliegenheitsverletzungen sind abhängig davon, ob der Versicherte schuldhaft gehandelt hat und wie schwer sein Verschulden wiegt. Die Kündigung ist nur möglich, wenn die Verletzung auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit beruht.
Gleichartigkeit der Versicherungen
Um zu überprüfen, ob es sich bei dem Abschluss einer weiteren Versicherung um eine Versicherung handelt, für die eine Einwilligung des Versicherers erforderlich ist, sind die Voraussetzungen und Risiken beider Versicherungen zu vergleichen.
Versicherungsfall der Krankentagegeldversicherung ist eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, wobei der Versicherungsschutz mit Eintritt der Berufsunfähigkeit endet.
Eine Arbeitsunfähigkeits-Zusatzversicherung ist beispielsweise keine weitere Versicherung i.S. des § 9 Nr. 6 MB/KT, da der Versicherungsfall die auf Krankheit oder Körperverletzung beruhende Unfähigkeit ist, die bisherige Tätigkeit oder eine Verweisungstätigkeit auszuüben. Im Gegensatz zur Krankentagegeldversicherung wird keine Heilbehandlung vorausgesetzt und der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf Fälle der Berufsunfähigkeit (OLG Karlsruhe, 16.06.2005 - 12 U 381/04).
Unwirksame Kündigung
Trotz Abschlusses einer weiteren Versicherung, kann eine Kündigung rechtsmissbräuchlich und damit unwirksam sein. Rechtsmissbrauch liegt insbesondere dann vor, wenn der Versicherer kündigt, obwohl er auf einen entsprechenden Antrag des Versicherungsnehmers hin die Einwilligung zum Abschluss der weiteren Versicherung erteilt hätte, wenn die Ablehnung als willkürlich erscheint oder wenn der Versicherer die Kündigung nur formal auf die Obliegenheitsverletzung stützt, in Wahrheit aber deshalb kündigt, weil sich der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers verschlechtert hat und insbesondere der Versicherungsfall eingetreten ist
Leistungsfreiheit
Wenn die Meldung des Abschlusses einer weiteren Krankentagegeldversicherung vorsätzlich nicht erfolgte, so ist der Versicherer leistungsfrei. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen.
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