Private Pflegeversicherung

Seit dem 01.01.1995 sind alle in der privaten Krankenversicherung versicherten Personengruppen welche Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen haben verpflichtet, eine Private Pflegeversicherung zur Absicherung des Pflegefallrisikos abzuschliessen. Dabei müssen die Leistungen der privaten Pflegeversicherung den Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung entsprechen. Beamte und andere Beihilfeberechtigte, Empfänger der Heilfürsorge, Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahn und der Postbeamtenkrankenkasse müssen eine private Pflegeversicherung abschliessen, sofern nicht eine soziale Pflegeversicherung besteht (teilweise bei den Heilfürsorgeberechtigten der Fall).

Hierbei ist es nicht zwingend erforderlich, dass der Vertrag für die private Pflegeversicherung über die selbe Versicherungsgesellschaft abgeschlossen werden muß, wo der Versicherte krankenversichert ist, muß diese jedoch innerhalb einer 6-monatigen Frist seit Beginn der Versicherungspflicht gewählt haben.

Durch ihren Beihilfeanspruch wird auch im Rahmen der Pflegeversicherung ein prozentualer Anteil der Kosten abgedeckt, sodass sie sich nur für die Übernahme der restlichen Pflegekosten privat pflegeversichern müssen (sogenannte Restkostenpflegeversicherung).

Leistungen der Pflegeversicherung

Die Hauptleistung der Pflegeversicherung zur häuslichen Pflege ist neben dem Pflegegeld die Pflegesachleistung. Sie wird durch geeignete Pflegefachkräfte erbracht, die - unmittelbar oder mittelbar - mit den Pflegekassen einen entsprechenden Vertrag abgeschlossen haben.

Bei überwiegender Betreuung und Pflege von behinderten Menschen in ambulanten Einrichtungen gelten als Pflegefachkräfte auch nach Landesrecht ausgebildete Heilerziehungspflegerinnen und -pfleger sowie Heilerzieher und -erzieherinnen mit praktischer Berufserfahrung von mindestens zwei Jahren innerhalb der letzten fünf Jahre (§ 71 Abs. 3 Satz 2 SGB XI).

Die Kosten der Pflichteinsätze eines Pflegedienstes, die die Bezieher von Pflegegeld nach § 37 Abs. 3 SGB XI regelmäßig abrufen müssen, werden von den Pflegekassen übernommen. Die Leistungen der Pflegeversicherung werden in der Vorschrift des § 28 SGB XI deklaratorisch genannt. Die tatsächlichen Leistungsvoraussetzungen ergeben sich aus den jeweils nachfolgend aufgeführten Leistungen.

Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten die jeweils zustehenden Leistungen zur Hälfte; dies gilt auch für den Wert von Sachleistungen.

Folgende Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sollte empfehlenswerter Weise auch die Private Pflegeversicherung enthalten:
Kleiner grüner Haken Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI),
Kleiner grüner Haken Pflegegeld (§ 37 SGB XI),
Kleiner grüner Haken Kombination von Geldleistungen und Sachleistungen (§ 38 SGB XI),
Kleiner grüner Haken Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI),
Kleiner grüner Haken Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (§ 40 SGB XI),
Kleiner grüner Haken Tagespflege und Nachtpflege (§ 41 SGB XI),
Kleiner grüner Haken Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI),
Kleiner grüner Haken Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI),
Kleiner grüner Haken Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI),
Kleiner grüner Haken Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44 SGB XI),
Kleiner grüner Haken Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit (§ 44a SGB XI),
Kleiner grüner Haken Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45 SGB XI),
Kleiner grüner Haken Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45b SGB XI),
Kleiner grüner Haken Leistungen des Persönlichen Budgets nach (§ 17 SGB IX)

Versicherte haben seit dem 01.01.2009 gegenüber ihrer Pflegekasse oder ihrem Versicherungsunternehmen Anspruch auf Pflegeberatung (§ 7a SGB XI).

Personen, die Heilfürsorge- und Beihilfeberechtigt sind, erhalten keine Zuschüsse zu den Pflegeversicherungsbeiträgen, sondern entrichten den halben Beitrag zur sozialen Pflegeversicherung. Dieser Personenkreis erhält aus der Pflegekasse die jeweiligen Leistungen nach §§ 36 bis 43a und 45b SGB XI jeweils lediglich zur Hälfte. Die gesetzliche Regelung sieht diese Anwendung auch auf die Sachleistungen vor und somit in der Konsequenz, dass ein Vergütungszuschlag an vollstationäre Pflegeeinrichtungen für Pflegebedürftige mit erheblichen allgemeinem Betreuungsbedarf (§ 87b SGB XI) ebenfalls nur zur Hälfte geleistet wird.

Die Leistungen sind teilweise untereinander kombinierbar (teils Sachleistung, teils Geldleistung) und richten sich in ihrer Höhe nach den Pflegestufen. Diese werden bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit bestimmt.

Bei der Erbringung von Leistungen arbeitet die private Pflegeversicherung mit anderen Leistungsträgern zusammen, um Pflegebedürftigkeit möglichst zu vermeiden und um die Leistungen verschiedener Träger zu koordinieren. Zukünftig kommen die Pflegestützpunkte wie Pflegeberater verstärkt zum Einsatz.

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